UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI CATANIA

DIP. DI NEUROSCIENZE - CLINICA NEUROLOGICA I

DIRETTORE: PROF. ZAPPIA M.

CUZZUBBO STEFANIA, GIULIANO LORETTA, CAPUANA MARIA LUISA, BARBAGALLO GAETANO, LEONARDI CINZIA GRAZIA, SUERI CHIARA

DIFFICOLTÀ DIAGNOSTICHE DELLO STATO DI MALE NON CONVULSIVO

Introduzione

Secondo la definizione del Gruppo di Studio della Lega Italiana contro l’Epiles-sia (LICE) “lo stato di male epilettico è una situazione clinica nella quale una crisi epilettica (generalizzata o focale, motoria o no) si prolunga per più di 20 minuti o nella quale le crisi si ripetono a brevissimi intervalli tali da rappresentare una condizione epilettica continua”. La Consensus Conference di Medicina d’Urgenza e Rianimazione (1995) di-stingue gli Stati di Male (SM) in SM Convulsivi (SMC) e SM Non Convulsivi (SMNC). Gli SMNC a loro volta sono divisi in SMNC generalizzati e SMNC foca-li e ciascuno di questi in SMNC non confusionali (senza alterazione della coscien-za) e SMNC confusionali (con alterazione della coscienza). Lo SMNC confusiona-le generalizzato è rappresentato fondamentalmente dagli SM di assenza tipica e atipica e SM di assenza mioclonica. Un recente studio epidemiologico italiano ha valutato che l’incidenza dello SM è attorno a 13 casi ogni 100 000 persone/anno. Tale cifra è tuttavia più rappresenta-tiva per gli SMC, ma è da considerarsi sottostimata per gli SE in generale, poiché molte situazioni cliniche di SMNC non sono riconosciute clinicamente. È stata ri-scontrata un’incidenza più alta di SM nei soggetti al di sopra di 60 anni (54-86 per 100 000 persone/anno). Raramente lo SM risulta la prima manifestazione epilettica del paziente, mentre più frequentemente (75% dei casi) rappresenta l’evoluzione o la esacerbazione del-la malattia epilettica nota e in trattamento, oppure è sintomatico di lesioni cerebrali evolutive. Sviluppano uno stato di male solo l’1–2% dei pazienti con epilessia crip-togenetica, incidenza che sale a circa il 10% nei pazienti affetti da epilessia sinto-matica. La causa più frequente è un errore nella scelta o nella somministrazione del trattamento farmacologico o una sua brusca sospensione. Nella maggiore parte (75-80%) dei pazienti è identificabile una causa precipitante. Un esame di estrema utilità per la diagnosi e il monitoraggio clinico-terapeutico dello SM è l’elettroencefalogramma (EEG). Questa metodica permette di eviden-ziare le aree cerebrali interessate dalle scariche parossistiche che si accompagnano alle crisi, di evidenziare crisi apparentemente infracliniche e di valutare il recupero dell’attività di fondo cerebrale fra una crisi e l’altra e al termine dello stato. Le ca-ratteristiche EEG degli SMNC sono: punte onda a 3-3.5 Hz, ritmiche, generalizza-te, sincrone e simmetriche; punte-onda atipiche (frequenza < 3 Hz o asimmetria), complessi ripetitivi di polipunte-onda, delta ritmico con punte intermittenti di am-piezza elevata ripetitive e ritmiche, attività delta focale o generalizzata con frammi-ste punte o onde lente aguzze. Queste scariche possono essere continue, persistenti con brevi pause di brevi secondi, o intermittenti con pause che durano parecchi se-condi o più. Il pattern EEG degli SMNC generalizzato non dovrebbe presentare significativa lateralizzazione EEG né storia di epilessia focale. Young et al (1988, 1996) hanno allargato i criteri EEG morfologici e di frequen-za anche ad alcune situazioni borderline rappresentate da scariche epilettiche perio-diche e onde trifasiche. In tali situazioni, è spesso la rapida regressione clinica ed EEG, dopo somministrazione parenterale di benzodiazepine, che conferma la natu-ra critica del disturbo. Caso clinico Una donna di 54 anni con una storia di crisi convulsive (circa sei dall’età di 32 anni) presentava da circa due anni episodi di lunga durata (circa 24 ore) di torpore psicomotorio durante i quali la paziente appare confusa, distaccata dall’ambiente e con difficoltà a rispondere a domande semplici. La paziente è obesa (BMI 40) e presenta ipertensione di II grado in trattamento da circa 15 anni. L’EEG registrato durante il ricovero evidenziava un ritmo di fondo alfa e la presenza di sequenze di onde lente theta a morfologia angolare ed aguzza sulle re-gioni fronto-temporali bilateralmente anche in modo asincrono con prevalenza su quelle di sinistra. L’EEG in deprivazione ipnica confermava le caratteristiche e la localizzazione delle anomalie registrate nel tracciato di veglia. La polisonnografia respiratoria notturna risultava nella norma. In base ai dati anamnestici e al pattern elettroencefalografico, non era possibile giungere ad una diagnosi di certezza, per cui la paziente veniva dimessa con la rac-comandazione di ripresentarsi nel caso di un nuovo episodio di torpore psicomoto-rio. La paziente si presentava nuovamente alla nostra osservazione dopo due mesi dal primo ricovero in uno stato di torpore psicomotorio, scarsa responsività all’am-biente esterno con parziale conservazione dello stato di coscienza e dell’orienta-mento spazio-temporale. L’EEG registrato poco dopo l’ingresso della paziente evidenziava un’attività di fondo scarsamente rappresentata perché dominata dalla continua presenza di com-plessi polipunta rapida-onda o punta-onda 4-5 Hz. I complessi erano medio-altovoltati e si presentavano su tutte le regioni, a maggiore rappresentazione sulle regioni fronto-temporali bilateralmente e minore presenza su quelle parieto-temporo-occipitali di destra dove si evidenziavano lunghe sequenze di ritmi alfa con eccessiva presenza di onde theta (Fig. 1). Un secondo tracciato EEG registrato a distanza di circa due ore dal primo evi-denziava un quadro sostanzialmente sovrapponibile. I complessi mantenevano la loro spazializzazione con minore rappresentazione sulle regioni medio posteriori di destra ma presentavano una marcata riduzione di polipunte. La correlazione elet-troclinica evidenziava una persistenza del rallentamento ideo-motorio con apparen-te modico miglioramento. Un terzo tracciato registrato a circa 8 ore dal primo presentava complessi di maggiore ampiezza sulle regioni fronto-temporali bilateralmente con prevalenza si-nistra dove erano chiaramente rilevabili su tutte le regioni. La correlazione elet-troclinica evidenziava uno stato cognitivo apparentemente stabile. Un quarto tracciato registrato dopo più di 28 ore dal primo evidenziava ancora la presenza dei complessi epilettiformi con PO irregolare a frequenza variabile da 3 a 5 HZ maggiormente localizzate sulle regioni fronto-centro-temporali di sinistra e fronto-temporali di destra. Le regioni medio-posteriori di destra mostravano un ritmo alfa continuo e sufficientemente regolare e modulato; quelle di sinistra mo-stravano un’attività alfa instabile ma maggiormente rappresentata rispetto alla regi-strazione della sera precedente. Un tracciato EEG registrato dopo tre giorni dal primo dimostrava la fine dello SM con il recupero dell’attività di fondo cerebrale e la ricomparsa delle anomalie sulle regioni fronto-temporali di sinistra evidenziate nel tracciato del primo rico-vero. Fig. 1 EEG registrato poche ore dopo l’ingresso della paziente in reparto. L’attività di fondo è scarsamente rappresentata perché dominata dalla continua presenza di complessi polipunta rapida-onda o punta-onda 4-5 Hz. I complessi sono medio-altovoltati e si presentano su tutte le regioni, a maggiore rappresentazione sulle regioni fronto-temporali bilateralmente e minore presenza su quelle parieto-temporo-occipitali di destra dove si evidenziano lunghe sequenze di ritmi alfa con eccessiva presenza di onde theta. La RMN encefalo sui piani assiale, coronale e sagittale con sequenze SE T1 e T2 pesate e FLAIR mostrava la presenza di un piccolo focolaio iperintenso nelle sequenze a TR lungo ed ipointenso in T1 a carico del nucleo lenticolare destro a carattere di natura vascolare. Quadro di sella vuota parziale. Alla luce dei dati anamnestici, e dei dati obiettivi e del pattern EEG riscontrati nel corso dell’episodio è stata posta diagnosi di Stati di male epilettico non convul-sivo ricorrenti in soggetto con una storia di crisi tonico-cloniche. Viene consigliato di continuare il trattamento già in atto con oxcarbazepina, fenobarbital e sodio valproato e di assumere clonazepam durante gli episodi di SMNC. Discussione Riportiamo il caso di una paziente con stati di male epilettico non convulsivo ricorrenti poiché tali SM non vengono spesso riconosciuti clinicamente. Si ritiene, infatti, che l’incidenza degli SM (13 casi ogni 100 000 persone/anno) sia sottosti-mata. Il sospetto di SMNC deve nascere dai dati anamnestici (stato confusionale even-tualmente associato a comportamento bizzarro o turbe affettive) e deve essere con-fermato dalla osservazione diretta del paziente e dalla registrazione elettroencefalo-grafica nel corso di un episodio. È necessario quindi raccomandare al paziente di ripresentarsi durante un episodio poiché solo l’osservazione in acuto rende pos-sibile la diagnosi di certezza diSMNC. Il sospetto di SMNC sarà maggiore nel caso di pazienti con epilessia nota e in trattamento poiché solo raramente esso risulta la prima manifestazione epilettica del paziente. In particolare, l’incidenza di SM è maggiore (10%) per i pazienti con epilessia sintomatica, e nel 75-80% dei casi è identificabile una causa precipitante: • Brusca sospensione della terapia antiepilettica; • Abuso di alcool e droghe; • Deprivazione di sonno; • Disturbi del circolo cerebrale; • Traumi cranici; • Infezioni cerebrali; • Neoplasie endocraniche. La diagnosi differenziale deve essere posta con tutte le condizioni che possono essere causa di uno stato confusionale: vascolari, metaboliche, tossiche lesionali, infettive, psicogene.

RIASSUNTO Lo stato di male epilettico è una situazione clinica nella quale una crisi epilettica (gene-ralizzata o focale, motoria o no) si prolunga per più di 20 minuti o nella quale le crisi si ripetono a brevissimi intervalli tali da rappresentare una condizione epilettica continua. Si distinguono fondamentalmente stati di male convulsivi (SMC) e non convulsivi (SMNC). Noi riportiamo un caso di SMNC ricorrenti di lunga durata (circa 24 ore) in una paziente con storia di crisi epilettiche tonico-cloniche. La diagnosi SMNC risulta spesso difficile, e solo l’osservazione diretta della paziente e la registrazione elettroencefalografica durante uno di tali episodi ha permesso di porre la diagnosi di certezza di SMNC.

SUMMARY Status epilepticus is a clinical condition consisting either in an epileptic seizure (that can be generalised or partial, motor or not) lasting more than 20 minutes or in a series of repea-ted seizures accurring without the person recovering in between. It is possible to distinguish a convulsive (SMC) and a non convulsive (SMNC) form of Status epilepticus. We report a case of recurrent and prolonged SMNC (lasting approximately 24 hours) in a patient with a history of tonic-clonic seizures. SMNC diagnosis is often difficult and only direct obser-vation of the patient and EEG recording during one of those episodes led to a certain diagnosis of SMNC.

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