UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI CATANIA

DIP. DI NEUROSCIENZE – CLINICA NEUROLOGICA I

DIRETTORE : PROF. ZAPPIA M.

CHISARI CLARA GRAZIA, BELLAVIA MARINA ANGELA, CAMERANO CORRADO, LEONE CARMELA

MALATTIA DI PARKINSON E DISTURBI DEL CONTROLLO DEGLI IMPULSI (ICD)

Introduzione

La malattia di Parkinson è un disordine neurodegenerativo, caratterizzata cli-nicamente da bradicinesia, rigidità, instabilità posturale e tremore a riposo; si possono associare anche un ampio spettro di sintomi non motori, dovuti alla de-generazione nigrale (apatia, disforia, deterioramento cognitivo) e extra-nigrale (iposmia, disturbi del sonno, disfunzioni autonomiche, deficit cognitivi, psicosi, depressione, ansia e apatia). Secondo una recente Review (Schrag, 2004) più del 60% dei pazienti affetti da MP presentano uno o più sintomi psichiatrici, che pos-sono precedere, anche di anni, la comparsa dei sintomi motori. Tra le mani-festazioni psichiatriche della MP possiamo distinguere quelle indipendenti dalla terapia, come la depressione e i disturbi d’ansia, e quelle, invece, scatenate dalla te-rapia dopaminergica, come la psicosi e i disturbi del controllo degli impulsi (ICD). Disturbi del controllo degli impulsi (ICD) I disturbi del controllo degli impulsi rappresentano un’entità prevista dalla no-sografia psichiatrica indipendentemente dalla MP. In questa categoria rientrano il gioco d’azzardo patologico, la piromania, la cleptomania e la tricotillomania. Ca-ratteristiche comuni sono: incapacità di resistere all’impulso, alla spinta o alla ten-tazione di eseguire un atto pericoloso per la persona o per gli altri; un crescente senso di tensione o attivazione prima di commettere l’atto; un senso di piacere, gra-tificazione o “release” al momento di commettere l’atto. Il gioco d’azzardo patolo-gico (gambling) è caratterizzato dall’impossibilità da parte del paziente di resistere all’impulso del gioco nonostante conseguenze personali, familiari o occupazionali. In base al DSM IV, il gioco d’azzardo patologico viene diagnosticato in presenta di almeno cinque dei seguenti sintomi: 1. È eccessivamente assorbito dal gioco. 2. Ha bisogno di giocare somme di denaro sempre maggiori per raggiungere lo stato di eccitazione desiderato. 3. Ha ripetutamente tentato di ridurre, controllare, o interrompere il gioco d’az-zardo ma senza successo. 4. È irrequieto o irritabile quando tenta di interrompere il gioco d’azzardo. 5. Gioca d’azzardo per sfuggire problemi o alleviare un umore disforico. 6. Dopo aver perso al gioco, spesso torna un altro giorno per giocare ancora. 7. Mente alla famiglia, al terapeuta, o ad altri per occultare l’entità del proprio coinvolgimento nel gioco d’azzardo. 8. Ha commesso azioni illegali per finanziare il gioco d’azzardo. 9. Ha messo a repentaglio o perso una relazione significativa, il lavoro oppure opportunità scolastiche o di carriera per il gioco d’azzardo. 10. Fa affidamento sugli altri per reperire il denaro per alleviare una situazione economica resa disperata dal gioco. Recenti studi ne riportano una prevalenza dello 0,4% nella popolazione sana, più frequente in pazienti parkinsoniani (prevalenza dello 0,5-6,6%). Vi è un predo-minante ruolo dei dopamino-agonisti nello scatenamento di questa condizione e quindi la riduzione del dosaggio o la sospensione di tali farmaci dovrebbe essere considerata come strategia terapeutica prima di pensare ad altra terapia. Gli ICD comprendono diversi quadri patologici, alcuni descritti in soggetti parkinsoniani: - sessualità compulsiva, sindrome caratterizzata dalla necessità impellente e frequente di esperienze sessuali e dalla polarizzazione del pensiero su fantasie sessuali ricorrenti che interferiscono negativamente con la vita quotidiana. Recenti studi epidemiologici suggeriscono una prevalenza di tale disturbo nei pazienti parkinsoniani in terapia del 7,2%, sette volte maggiore rispetto ai controlli (1%); - alimentazione compulsiva, definita come consumo incontrollabile di una grande quantità di cibo rispetto a quella necessaria ad alleviare la fame. I casi de-scritti presentavano MP con esordio in età giovanile, in trattamento con pramipexo-lo; - shopping patologico, caratterizzato dall’impulso irrefrenabile ed immediato all’acquisto e da una tensione crescente alleviata solo comprando, pur compromet-tendo la sfera finanziaria e relazionale; ha una frequenza stimata tra il 2 e l’8% nella popolazione generale, molto raro in pazienti parkinsoniani in trattamento; - pudding, più raro, descritto in pazienti con MP in terapia dopaminergica e caratterizzato dalla presenza di stereotipie motorie, azioni aberranti senza finaliz-zazione; - Sindrome da Disregolazione Dopaminergica (DDS o Hedonistic Homeo-static Disregulation - HHD). È una sindrome neuropsichiatrica recentemente de-scritta che si manifesta in corso di MP (3.4%) trattata con farmaci dopaminergici. Frequenza maggiore del disturbo si osserva in pazienti maschi e con MP ad esordio giovanile; altri fattori di rischio sono un’anamnesi familiare e/o personale positiva per disturbi dell’umore. Tale condizione è caratterizzata da comportamenti di auto-somministrazione sregolata e di dipendenza dai farmaci dopaminergici. I pazienti affetti iniziano ad incrementare spontaneamente e progressivamente il numero di somministrazioni e le dosi di dopaminoagonisti, cercando di nascondere il reale dosaggio e facendo resistenza al tentativo di ridurlo. Si associano spesso disturbi del comportamento e dell’umore, causati dagli alti livelli di farmaci dopaminergici, come allucinazioni, stati maniacali, aggressività, agitazione psicomotoria e deliri. La riduzione della terapia potrebbe causare un intenso stato depressivo. Nella mag-gioranza dei casi c’è infine una grave compromissione del livello di funzione socia-le ed occupazionale legata sia alla stessa DDS, sia ai disturbi dell’umore correlati, sia agli altri disturbi del controllo degli impulsi (ad es. gambling) che spesso vi si associano. Le ipotesi patogenetiche per spiegare la presenza di DDS e ICD sono moltepli-ci. Secondo l’opinione più frequente nella MP, vi è una degenerazione non solo dei neuroni dopaminergici nigro-striatali, ma anche una riduzione delle vie dopami-nergiche, che dall’area tegmentale ventrale proiettano a zone limbiche e cortico-frontali e, come è noto, sono deputate al controllo del comportamento, dell’emo-tività e dell’impulsività. La progressiva denervazione dopaminergica di queste aree nella MP renderebbe conto, inoltre, della elevata frequenza di depressione ed anedonia in questa malattia. Con il progredire del quadro neurodegenerativo, i recettori dopaminergici di queste aree vengono iperespressi per meccanismi di up-regulation, determinando, per effetto dei farmaci dopaminergici, la comparsa di ICD in soggetti geneticamente predisposti (polimorfismo genetico del recettore DRD 2). Nel 2002-04, presso la Mayo Clinic, 11 pazienti con MP idiopatica svilupparo-no la passione incontrollabile per il gioco d’azzardo. È stata valutata la relazione con la terapia ed stato operato un confronto con casi estrapolati dalla letteratura internazionale. Gli 11 pazienti descritti hanno cominciato a sviluppare la patologia dopo assunzione di un agonista dopaminergico (8 dei quali già in terapia con levo-dopa, a dosaggio compreso fra 300 e 1000 mg/die): pramipexolo in nove casi e ropinirolo nei restanti due. I disturbi si sono manifestati a dosi comprese fra i 4,5 e i 13,5 mg/die per il pramipexolo e tra 15 e 21 mg/die per il ropinirolo. L’atteg-giamento patologico si è risolto dopo interruzione della terapia. Analogamente a quanto riportato in letteratura, il gioco d’azzardo patologico sembra si sviluppi più facilmente in concomitanza della terapia con agonisti dopaminergici diretti (prami-pexolo) rispetto alla l-dopa. Fra i fattori di rischio, il sesso maschile e le alte dosi di agonisti dopaminergici sembrano giocare un ruolo importante in tutte le casistiche riportate. La DDS va considerata una forma particolare di ICD, condividendo ca-ratteristiche psicopatologiche con i disturbi da abuso di sostanze: anche nei soggetti con DDS si verificherebbe un fenomeno di “addiction”, che potrebbe dipendere sia dalle caratteristiche intrinseche delle sostanze stesse sia dalla reattività di coloro che la assumono.

RIASSUNTO Nella MP sono presenti vari disturbi psichiatrici. Fra questi, gli ICD e la DDS, secondari alla terapia dopaminergica (in particolare farmaci dopamino-agonisti diretti), possono necessitare non solo della riduzione della terapia dopaminergica, ma anche dell’utilizzo di altri trattamenti farmacologici ed eventualmente interventi psicosociali e riabilitativi.

SUMMARY In Parkinson’s Desease natural history there are several psychiatric disorders. Among these, ICD and HHR, due to dopaminergic treatment, need not only treatment dose de-crease, but also other drugs and eventually psychotherapy.

BIBLIOGRAFIA DODD M.L., KLOS K.J., BOWER J.H., ET AL., Pathological gambling caused by drugs used to treat Parkinson disease. Arch Neurol. 2005; 62:1377-1381. DSM-IV, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ed 4. Copyright American Psychiatric Association, Washington, 1994. GIOVANNONI G., O’SULLIVAN J.D., TURNER K., MANSON A.J., LEES A.J., Hedonistic Homeostatic Dysregulation in patients with Parkinson’s disease on dopamine replacement therapies. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 68: 423-428. MECO G., PURCARO C., La sindrome da disregolazione dopameniergica e malattia di Parkinson.