UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI CATANIA
DIP. DI NEUROSCIENZE – CLINICA NEUROLOGICA
DIRETTORE: PROF. ZAPPIA M.
PITTA ROBERTA, PLATANIA ROSARIA, SABINO NUNZIATINA, SANFILIPPO CRISTINA, TERRANOVA FABIO, INZERILLI LUCA, CATALANO ALFIO
SINDROME DI GORLIN: VALUTAZIONE CLINICA E MISURE PREVENTIVE
La Sindrome di Gorlin o Sindrome del carcinoma nevoide a cellule basali (NBCCS) è una patologia ereditaria multisistemica, a trasmissione autosomica do-minante con penetranza completa ed espressività altamente variabile, causata dalla mutazione del gene PTCH e caratterizzata da una vasta gamma di anomalie dello sviluppo e predisposizione a neoplasie(1). Sebbene la maggior parte dei pazienti non presenti una significativa disabilità e abbia un’aspettativa di vita normale, tale Sin-drome può anche manifestarsi in svariate forme più severe con ritardo mentale, neoplasie maligne e gravi malformazioni multiple(2). Le manifestazioni cliniche più frequenti sono i carcinomi basocellulari, le che-ratocisti odontogene, i pits palmari e/o plantari e le calcificazioni ectopiche della falce cerebrale(3). Manifestazioni meno frequenti sono: macrocefalia con bozze frontali, idrocefalo congenito, anomalie scheletriche congenite, labio-palato schisi, anomalie oculari e tumori di diverso tipo (medulloblastomi, meningiomi, fibromi cardiaci e ovarici)(4,5). Riportiamo il caso di una ragazza con cefalea come manifestazione d’esordio della Sindome di Gorlin. Storia clinica Paziente di sesso femminile, età 25 anni, nata a Catania. Cenni anamnestici: alla 32° settimana di gestazione evidenza ecografica di au-mento del diametro biparietale con sospetto di idrocefalia; durante i primi 5 mesi di vita manifesta ipomobilità agli arti di destra. Ricoverata in Clinica Pediatrica, viene effettuata una TC encefalo con il seguente referto: “spazi liquorali della base e del-la convessità nettamente più ampi che di norma. Il sistema ventricolare appare in-grandito soprattutto in sede sopratentoriale, ma non significativamente deformato né dislocato”. A 6 mesi inizia la fisiokinesiterapia; comincia a gattonare a 9 mesi, mantiene la stazione eretta a 10 mesi, deambulazione a 12 mesi. Sviluppo del lin-guaggio regolare. Dall’età di 5-6 anni la paziente comincia a lamentare episodi di cefalea pulsante in regione fronto-parietale a frequenza plurisettimanale della dura-ta di circa 3 ore, associata a nausea, responsiva ai FANS. All’età di 16 anni manife-sta un episodio improvviso di intensa cefalea seguito da perdita di coscienza, ri-gidità, bava alla bocca, con risveglio dopo mezz’ora. Viene effettuata una TC encefalo che ha evidenziato “ventricoli laterali in asse e simmetrici, modicamente ampliati. Presenza di diverse immagini calcifiche, di piccole dimensioni, lungo il margine tentoriale e lungo la falce cerebrale”. Nel Gennaio del 2009, nelle ore pomeridiane, viene colpita da una cefalea di intensità ingravescente, pulsante, loca-lizzata in regione bitemporale e al vertice, accompagnata da vertigine soggettiva, e dopo circa 2 ore da comparsa di perdita di forza e sensazione di “addormentamento e formicolio” agli arti inferiori con difficoltà ad assumere la posizione eretta. Tale sintomatologia regredisce gradualmente dopo 2 giorni, residuando solo le pareste-sie. Dopo questo episodio la paziente continua a lamentare cefalea subcontinua giornaliera a carattere pulsante in regione frontotemporale, parzialmente responsiva ai FANS, associata a volte a lacrimazione, ronzii auricolari, nausea, scialorrea e foto-fonofobia. Per tale motivo viene eseguita nel Febbraio del 2009 un’ulteriore TC encefalo con il seguente referto: “IV ventricolo con recesso laterale destro de-formato. Non idrocefalo”. Dal primo Marzo è in trattamento con Topiramato (50 mg/die) senza beneficio. La paziente riferisce, inoltre, di avere subito interventi chirurgici per l’escissione di cisti odontogene. Esame obiettivo neurologico: nella norma Esame neuropsicologico: il quadro cognitivo non mostra segni indicativi di sof-ferenza a carico delle abilità cognitive indagate. Esame obiettivo generale: sindattilia 2°-3° dito del piede sinistro, lieve asim-metria della mandibola, mancanza del premolare inferiore destro (è stata operata di cisti odontogene), circonferenza cranica di 60 cm, lieve ipertelorismo, lieve promi-nenza delle bozze frontali, zigomi accentuati, orecchie piccole e impianto basso, pits palmo-plantari. RM encefalo: l’esame eseguito con scansioni sui piani assiale, coronale e sagit-tale con sequenze SE T1 e T2 pesate e FLAIR, ha dimostrato ventricoli laterali di normale forma e dimensione. III e IV ventricolo sulla linea mediana. Assenti aree di alterato segnale a carico del parenchima cerebrale e cerebellare. Discussione La Sindrome di Gorlin fu descritta per la prima volta nel 1960 da Gorlin e Goltz(6), da allora molti autori se ne sono interessati, descrivendone segni e sintomi riscontrati nella loro pratica clinica e delineandone in tal modo un quadro sempre più completo. In considerazione dei diversi segni clinici di tale Sindrome sono stati stabiliti alcuni criteri di selezione che devono essere soddisfatti per poter definire la malattia come “Sindrome di Gorlin”(2,3). In relazione alla frequenza sono stati defi-niti criteri “maggiori” e “minori”. La diagnosi è possibile se sono presenti almeno 2 criteri maggiori o 1 criterio maggiore e 2 minori. I criteri maggiori sono: carcinomi basocellulari, cheratocisti odontogene, pits palmo/plantari, calcificazioni della falce cerebrale, coste bifide, fuse, slargate o appiattite e, infine, la presenza di un parente di primo grado affetto dalla Sindrome di Gorlin. I criteri minori sono: macrocefalia, medulloblastoma, fibroma ovarico/cardiaco, malformazioni congenite (labiopalato-schisi, bozze frontali sporgenti, facies grossolana, ipertelorismo, anomalie vertebra-li di vario tipo ecc…)(2,3,7,8). Dato il riscontro nella paziente di tre criteri maggiori (calcificazioni intracra-niche, pits palmari e plantari e cheratocisti odontogene) e di alcuni criteri minori (macrocefalia, bozze frontali sporgenti, ipertelorismo e sindattilia) è stata posta la diagnosi di: “Cefalea in soggetto con Sindrome di Gorlin”. Sulla base del forte sospetto clinico, dunque, è stata richiesta l’indagine moleco-lare per la ricerca di mutazioni del gene PTCH la quale risulta ancora in corso. La diagnosi di questo raro disordine genetico richiede, dunque, un approccio multidisciplinare, e il caso descritto è un esempio di come il neurologo potrebbe trovarsi per primo a dover sospettare la Sindrome di Gorlin in un paziente. È im-portante effettuare una diagnosi precoce per poter riconoscere e trattare tempe-stivamente le possibili complicanze (soprattutto il medulloblastoma)(9). È, altresì, opportuno stabilire un adeguato stile di vita, ad esempio evitare l’esposizione al so-le per la maggiore predisposizione di questi soggetti a sviluppare carcinomi baso-cellulari.
RIASSUNTO La Sindrome di Gorlin o Sindrome del carcinoma nevoide a cellule basali (NBCCS) è una patologia ereditaria caratterizzata da un ampio spettro di anomalie dello sviluppo e predisposizione a neoplasie. Il caso analizzato di Sindrome di Gorlin ha esordito con cefalea. La diagnosi è stata sospettata dopo l’esame obiettivo e gli esami strumentali che hanno messo in evidenza la macrocrania con bozze frontali, l’ipertelorismo, i pits palmo/plantari, la rimozione di chera-tocisti odontogene e le calcificazioni della gran falce cerebrale e del tentorio del cervelletto, tutti elementi caratteristici della Sindrome di Gorlin.
SUMMARY Gorlin syndrome, also known as nevoid basal cell carcinoma syndrome (NBCCS), is a hereditary condition characterized by a wide range of developmental abnormalities and a predisposition to neoplasms. The case report of Gorlin syndrome has begun with headache. Diagnosis has been suspected after clinical and stumental exams that pointed out macrocephaly with frontal bossing, hypertelorism, palmar/plantar pits, excision of odontogenic cysts and calcifications of falx and tentorium, all characteristic elements of the Gorlin syndrome.
BIBLIOGRAFIA 1. GORLIN R.J., Nevoid basal cell carcinoma (Gorlin) syndrome. Genet Med, 6:530-539, 2004. 2. LO MUZIO L., NOCINI P.F., SAVOIA A., CONSOLO U., PROCACCINI M., ZELANTE L., PANNONE G., BUCCI P., DOLCI M., BAMBINI F., ET AL., Nevoid basal cell carcinoma syndrome. Clinical findings in 37 Italian affected individuals. Clin Genet, 55:34-40, 1999. 3. KIMONIS V.E., GOLDSTEIN A.M., PASTAKIA B., YANG M.L., KASE R., DIGIOVANNA J.J., BALE A.E., BALE S.J., Clinical manifestations in 105 persons with nevoid basal cell carcinoma syndrome. Am J Med Genet, 69:299-308, 1997. 4. LYCKA B.A., CHICHAK V.R., Congenital hydrocephalus and the basal cell nevus syndrome. Can Med Assoc J, 132:1037-1038, 1985. 5. SOEKARMAN D., FRYNS J.P., CASAER P., BERGHE H. VAN DEN, Increased head circumference and facial cleft as presenting signs of the nevoid basal-cell carcinoma syndrome. Genet Couns, 2:157-162, 1991. 6. GORLIN R.J., GOLTZ R.W., Multiple nevoid basal-cell epithelioma, jaw cysts and bifid rib: a syndrome. N Engl J Med, 262:908-912, 1960. 7. RATCLIFFE J.F., SHANLEY S., FERGUSON J., CHENEVIX-TRENCH G., The diagnostic im-plication of falcine calcification on plain skull radiographs of patients with basal cell naevus syndrome and the incidence of falcine calcification in their relatives and two control groups. Br J Radiol, 68:361-368, 1995. 8. NEBLETT C.R., WALTZ T.A., ANDERSON D.E., Neurological involvement in the nevoid basal cell carcinoma syndrome. J Neurosurg, 35:577-584, 1971. 9. FUKUSHIMA Y., OKA H., UTSUKI S., IWAMOTO K., FUJII K., Nevoid Basal cell carcinoma syndrome with medulloblastoma and meningioma – case report. Neurol Med Chir (Tokyo) 44:665-668, 2004.