UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI CATANIA
DIP. DI NEUROSCIENZE – CLINICA NEUROLOGICA I
DIRETTORE : PROF. ZAPPIA M.
TORRISI SEBASTIANO EMANUELE, CAVALLI SALVATORE MARIA, CHISARI CLARA GRAZIA
UTILIZZO DI TERAPIA IMMUNOMODULANTE (INTERFERONE-β) IN DONNE IN GRAVIDANZA AFFETTE DA SCLEROSI MULTIPLA
Introduzione
La Sclerosi Multipla (SM) è una patologia a carattere infiammatorio-degenera-tivo e ad andamento cronico del Sistema Nervoso centrale (SNC), molto frequente tra i giovani adulti. La SM è la principale causa di disabilità nei paesi occidentali. L’eziologia è a tutt’oggi sconosciuta, sebbene si conosca come il meccanismo etio-patogenetico sia di tipo autoimmunitario, probabilmente scatenato da un evento “trigger”. Di tale patologia ne sono affetti circa tre milioni di persone nel mondo, mezzo milione in Europa e più di 50.000 in Italia. La SM si presenta con maggiore frequenza in una fascia d’età che va dai 14 ai 40 anni con un picco intorno ai 30 anni e con un’incidenza maggiore nel sesso femminile (M\F 1:2). Da questi primi dati epidemiologici si evince come nel sesso femminile la SM abbia una maggiore incidenza in l’età fertile, ponendo quindi problematiche importanti riguardo al tipo di trattamento da utilizzare in prospettiva di maternità. I farmaci usati nella terapia agiscono sul sistema immunitario e possono essere raggruppati, in base al meccanismo d’azione espletato, in immunomodulanti (IFN ß-1a, IFN ß-1b, glatiramer acetato) e immunosoppressori (Azatioprina, Ciclofo-sfamide, Mitoxantrone, Metotrexate). L’assunzione di farmaci ad azione immuno-modulante in gravidanza sembrerebbe non essere priva di rischi, potendo causare gravidanze ectopiche, aborti spontanei, basso peso alla nascita, malformazioni feta-li, feti nati morti. A questo riguardo sono stati fatti diversi studi tra i quali meritano di essere menzionati quelli di Boscovic et al., Patti et al. e Weber-Schoendorfer and Schaefer. Discussione È noto come durante la gravidanza si osservi una riduzione del numero delle ri-cadute di malattia. Ciò probabilmente è dovuto ad una regolazione delle cellule T da parte di alcuni fattori come glicoproteine, alfa-fetoproteine, estrogeni, estriolo e chemochine(1). Grazie a questa presunta azione “protettiva” della gravidanza, oltre che per i possibili effetti teratogeni della terapia stessa, nella maggior parte dei casi la terapia viene sospesa durante questo periodo. Lo studio Boscovic et al.(2) (1997-2004), studio di tipo longitudinale condotto considerando tre gruppi di pazienti (esposti con SM, non esposti con SM e un gruppo controllo), ha messo in evidenza tra gli esposti una riduzione del peso me-dio alla nascita dopo l’utilizzo di IFN ß-1a (Avonex, Rebif) e IFN ß-1b (Betaferon) durante il primo trimestre di gravidanza e un maggiore rischio di aborti e nati-morti (39.1%) rispetto al gruppo controllo (5%). Sono state registrate anche delle anoma-lie del cromosoma X e Sindrome di Down nei figli di madri esposte. Secondo que-sto studio, l’utilizzo di interferone durante la gravidanza si associa significativa-mente ad un aumentato rischio di perdita del feto e basso peso alla nascita. In un secondo studio, di tipo retrospettivo, condotto da Patti et al.(3) si è affron-tato il problema dell’utilizzo di IFN-ß in gravidanza, non limitandosi soltanto alla valutazione dei rischi per il feto, ma estendendo l’analisi anche all’osservazione dello sviluppo dei bambini fino ai 12 mesi. I pazienti seguiti sono stati divisi in tre gruppi (esposti, mai trattati e non esposti). Tra gli esposti è stata notata una lieve, ma non significativa, riduzione di peso alla nascita rispetto al controllo mentre le tappe dello sviluppo sono risultate entro i range di normalità. Lo studio, di tipo osservazionale, condotto da Weber-Schoendorfer and Schae-fer(4) riguardante l’utilizzo di IFN- ß e glatiramer acetato durante la gravidanza ha posto numerosi punti di riflessione; la percentuale di aborti spontanei è risultata en-tro il range, tranne in un sottogruppo di pazienti trattati con IFN ß-1b (quasi 28% di aborti spontanei), così come non sono stati descritti rimarchevoli difetti alla nascita nei trattati con IFN mentre è stata rilevata la presenza di piede equino e di tramiti atrioventricolari nei soggetti trattati con GA. Si è riscontrato inoltre una riduzione del peso alla nascita nei figli di madri trattate con IFN- ß. Ciò tuttavia potrebbe an-che rientrare tra i problemi legati alla SM come sostiene Dahl et al.(5). Dall’analisi di questi studi si evince che i dati in nostro possesso sono contro-versi, forse anche per la diversità di approccio di ciascuno di essi al problema. Ri-mane quindi valida la buona norma di pratica clinica per cui è bene interrompere il trattamento con IFN- ß durante la gravidanza.
RIASSUNTO La Sclerosi Multipla (SM) nelle donne risulta essere più frequente in età fertile, renden-do così problematica la gestione terapeutica in prospettiva di una eventuale gravidanza. I farmaci immunomodulanti possono determinare varie patologie a carico del feto e della madre. A tutt’oggi i risultati emersi dagli studi sul loro utilizzo in gravidanza non sono con-cordi e non danno un’indicazione precisa. Tuttavia, permanendo un rischio non sottovaluta-bile per la gestazione, la terapia viene di norma sospesa.
SUMMARY There exist controversial and discrepant results on the risk of spontaneous abortions and teratogenesis induced by interferon treatment in people with MS. We believe that INFbeta therapy might not be considered to be a reason for interruption of an intact pregnancy once the drug has been discontinued until delivery.
BIBLIOGRAFIA 1. FRAGOSO Y.D., FINKELSZTEJN A., COMINI-FROTA E.R., GAMA P.D., GRZESIUK A.K., KHOURI J.M., ALVES LEON S.V., MORALES RDE R., LANA PEIXOTO M.A., ROCHA C.F., Pregnancy and multiple sclerosis: the initial results from a Brazilian database. Arq Neu-ropsiquiatr, Sep;67(3A):657-60, 2009. 2. BOSKOVIC R., WIDE R., WOLPIN J., BAUER D.J., KOREN G., The reproductive effects of beta interferon therapy in pregnancy: a longitudinal cohort. Neurology, Sep 27;65(6):807-11, 2005. 3. PATTI F., CAVALLARO T., LO FERMO S., NICOLETTI A., CIMINO V., VECCHIO R., LAISA P., ZARBO R, ZAPPIA M., Is in utero early-exposure to interferon beta a risk factor for pre-gnancy outcomes in multiple sclerosis? J Neurol, Aug;255(8):1250-3. Epub 2008 Jul 28, 2008. 4. WEBER SCHOENDORFER C., SCHAEFER C., Multiple sclerosis, immunomodulators, and pregnancy outcome: a prospective observational study. Mult Scler, Sep;15(9):1037-42, 2009. 5. DAHL J., MYHR K.M., DALTVEIT A.K., GILHUS N.E., Pregnancy, delivery and birth outcome in different stages of maternal multiple sclerosis. J Neurol, May;255(5):623-7. Epub 2008 Feb 19.